Bonita Beauty & Harssalon

ANAMNESE VOOR LASERONTHARING BEHANDELINGEN

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geslacht *

Geboorte datum *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

1- Lijdt u of u geleden aan één van de volgende aandoeningen?

Herpes infecties (koortslip)
Keloïd
Immuunziekten
Verstoorde hormoonhuishouding
Huidaandoeningen (b.v. psoriasis, eczeem, huidkanker)

* Leeglaten indien niet van toepassing.

2- Gebruikt u momenteel:

Antibiotica
Roccutane
Corticoïde
Crème op recept
Allergieën
Andere geneesmiddelen

* Leeglaten indien niet van toepassing.

3- Heeft u pacemarker, hartziekten, zoals ook een hoge bloeddruk? *

4- Bent u momenteel zwanger, geeft u borstvoeding of heeft u een zwangerschapswens? *

5- Rookt u? *

6- Heeft u recent in de zon gelegen, zonnebank of bruiningscrème gebruikt? *

7- Heeft u tatoeages of permanente make-up op het te behandelen gebied? *

8-Bent u in de laatste 45 dagen nog geharst? *

9-Gaat u akkoord met dat wij before & after foto’s maken om de vooruitgang van uw huid te beoordelen en deze te delen op social media (zonder gezichtsherkenning)? *

Accepteren voorwaarden: *

Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mijn is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.

Handtekening:

_________________________

Uw handtekening hoeft u pas te plaatsen op de dag van uw behandeling.